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近日，江蘇省常熟市在江蘇省率先試點新農(nóng)合支付方式改革。該市出臺《居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險支付方式改革2012年實施方案》，從今年開始，該市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險門診實施總額預(yù)付，住院實施按床日和按病種付費相結(jié)合的混合付費方式，醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率達(dá)到100%、住院病種和病例覆蓋率達(dá)到100%，全面實施新農(nóng)合支付方式改革。
常熟市調(diào)查收集了全市44所定點服務(wù)機構(gòu)和221所村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）2009年～2011年門診基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參保居民的住院疾病診斷、費用發(fā)生和基金支付情況，結(jié)合2012年度基金總量、補償方案修訂和近年居民可支配收入（農(nóng)民人均純收入）增長幅度，制定形成了《實施方案》。今年該市門診付費總額預(yù)算4131.80萬元，預(yù)測2012年門診269.56萬人次，在測算制定不同類別醫(yī)療機構(gòu)每一門診人次基金支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，確定各定點服務(wù)機構(gòu)（包括各村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）2012年門診總額包干資金。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門診總額付費包干資金以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核算單位，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管理，包干使用。各定點服務(wù)機構(gòu)門診總額付費包干資金，由市財政局按支出預(yù)算，向市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心每月劃轉(zhuǎn)，市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心每月按90%比例進(jìn)行預(yù)付，其余10%按考核結(jié)果兌付，年終進(jìn)行總結(jié)算。市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心與定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)算，每一住院患者結(jié)算總費用為該病例各時間段床日費用標(biāo)準(zhǔn)×各時間段實際住院天數(shù)。每一住院患者基金支付標(biāo)準(zhǔn)為每一住院收集結(jié)算總費用×該收集住院實際補償比。參保收集住院享受補償方案規(guī)定的各項補償政策，實行即時結(jié)算，補償費用由醫(yī)院墊支，在住院患者總費用中扣除。門診統(tǒng)籌總額預(yù)付資金實行包干使用，各定點服務(wù)機構(gòu)節(jié)余歸己，超支不補。
目前，該市已有30個病種實施按病種付費，病例實施率達(dá)到50%以上。未納入按病種付費的，實施床日付費。床日付費的疾病分為手術(shù)、急危重癥、兒科和非急危重癥。根據(jù)不同時期床日費用情況，手術(shù)病人按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，急危重癥患者按照特級、一級、二級和三級護(hù)理，兒科患者、非危急重癥患者按照住院天數(shù)進(jìn)行分段。根據(jù)全市定點醫(yī)療機構(gòu)運行實際情況，特別是住院患者流向、費用和平均住院天數(shù)，結(jié)合醫(yī)院等級管理和實際服務(wù)能力，將全市定點醫(yī)療機構(gòu)分成12類。根據(jù)基線調(diào)查資料和統(tǒng)計所得各類醫(yī)療機構(gòu)近3年各類疾病各時間段日均費用平均值，計算各類疾病各時間段費用支付標(biāo)準(zhǔn)。在充分聽取項目咨詢專家意見，征求醫(yī)院管理者、醫(yī)療專家和財務(wù)人員的意見，補充完善付費標(biāo)準(zhǔn)測算的基礎(chǔ)上，對制定的各類疾病住院按床日支付標(biāo)準(zhǔn)計算費用和基金支付額2011年各定點服務(wù)機構(gòu)住院病例費用和基金支付實際情況進(jìn)行跟蹤比較，最終確定全市各類醫(yī)院各類疾病各時間段每一床日付費標(biāo)準(zhǔn)。
該市衛(wèi)生行政部門將門診率、住院率、轉(zhuǎn)診率、次均費用、費用可報比率、實際補償比、每百門診住院（留觀）人數(shù)、出入院診斷符合率、出院患者兩周返診率、平均住院床日、群眾滿意率等納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核指標(biāo)，對工作好的單位給予表彰，對違反規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)行費用扣減，并按照《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》有關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)處罰。 |
