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看小病先去社區(qū)醫(yī)院 最少報銷50%
江蘇今年開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，直接去大醫(yī)院醫(yī)保可能不報
上周五，人社部召開推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和付費方式改革視頻會議。記者昨天從省人社廳獲悉，今年江蘇將在全省普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，每年居民挑選一家首診基層醫(yī)療機構(gòu)，看門診小病的報銷比例原則上不低于50%，同時還將結(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應(yīng)的付費辦法。據(jù)統(tǒng)計，截至今年5月底，全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保1899萬人，居民醫(yī)保1030萬人。
付費方式改革有望緩解“看病貴”
人社部日前出臺《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，針對不同付費方式特點，在費用控制的基礎(chǔ)上加強對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組付費的辦法。
記者昨天了解到，淮安成為江蘇省內(nèi)唯一一家全國醫(yī)療保險付費改革典型城市。該市選出涵蓋該市病例數(shù)90%以上的4400多種常見病，然后根據(jù)不同的施治要求和費用的歷史平均水平，確定各個病種的分值。大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，不同等級的醫(yī)院，分值乘以不同的系數(shù)，醫(yī)院每月累計總分值與醫(yī)保中心結(jié)賬�！氨热缯f闌尾炎，不同程度的闌尾炎有不同的分值，那么醫(yī)生在治療、用藥時就會選擇一個對病人更為有利的最佳治療方案，而不是盲目施治。從一定意義上來說，新辦法實際上也成了解決群眾‘看病貴’的一個有效途徑�！�
省人社廳有關(guān)人士表示，隨著門診統(tǒng)籌的實施、基層醫(yī)療的推進，江蘇將全面推行醫(yī)�；鸬念A決算管理、探索總額預付制度，全面試行按病種付費，比如，按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。
居民看門診小病至少報50%
目前的居民醫(yī)保仍以大病統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用支出。有關(guān)方面統(tǒng)計，90%的參保人員去醫(yī)院看病主要是看門診。日前人社部出臺《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》，要求普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。據(jù)悉，江蘇省的居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作去年在泰州等市試點。日前淮安在全省又率先取消門診個人賬戶建立門診統(tǒng)籌，居民普通門診統(tǒng)籌所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支，這意味著該市71萬城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員到社區(qū)醫(yī)院看病，能報銷至少四成的門診費，年度內(nèi)最高補償限額為300元。
記者了解到，在積累上述城市經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，江蘇今年年底前將在全省全面推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，讓所有參保人員獲得更多實惠。有關(guān)人士介紹說，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)�；鸾鉀Q，參保人員個人不繳費。門診統(tǒng)籌主要解決參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的診療費用，原則上支付比例不得低于50%。另外，今年江蘇省各級財政對居民醫(yī)保的補助標準將從每人每年134元提高到200元以上，其規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保住院費用報銷比例力爭從目前的60%提高到70%。同時通過門診統(tǒng)籌實現(xiàn)對參保居民門診常見病、多發(fā)病、慢性病的醫(yī)療費用報銷，切實減輕參保居民看小病的負擔。
繞過社區(qū)醫(yī)院可能不報銷
“今后，參保居民患了能在社區(qū)醫(yī)院解決的常見病、慢性病，如果不先到社區(qū)醫(yī)院首診，而是繞過去直接到大醫(yī)院診治，那他的看病費用醫(yī)保可能就不報銷了�！�
有關(guān)人士透露，《意見》明確規(guī)定，對于在非基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，未經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的原則上不支付。江蘇也將利用門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理和付費機制的改革，通過政策傾斜的方式引導參保人員盡可能到社區(qū)看病。如提高社區(qū)醫(yī)院看病報銷比例，參保居民到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，個人自付的比例將比二級醫(yī)院低15%，比三級醫(yī)院低20%，以及藥品零差價等。同時通過醫(yī)保手段推動患者分流，比如醫(yī)�；饘︶t(yī)院實行按“就診人頭”付費，讓醫(yī)保資金跟著病人走，如果看病效果不好，跑掉一個人頭，醫(yī)院就少拿一個人的錢。
有關(guān)人士解釋，全省各地將把符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點，供參保人員選擇，一般一年一定，參保人員只能選擇一家作為首診基層醫(yī)療機構(gòu)�！爱斎�，這一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不局限于家附近的，參保人員可以在全市范圍內(nèi)挑選服務(wù)好、價格便宜的基層醫(yī)院。另外，急診不受這一限制，因病情需要轉(zhuǎn)診的，可先在首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)�！敖K將規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，推動形成分工合理的就醫(yī)格局。”
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