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8月12日，國家衛(wèi)生計生委就“安徽綜合醫(yī)改試點工作進(jìn)展”和“健康城市健康村鎮(zhèn)建設(shè)的指導(dǎo)意見”舉行了專題發(fā)布會。
會上，安徽省衛(wèi)生計生委主任、省醫(yī)改辦主任于德志就安徽醫(yī)改的進(jìn)展進(jìn)行了介紹。
藥品耗材采購采用省級招標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購的辦法
安徽省屬醫(yī)院和16個市分別組成“16+1”的藥品采購聯(lián)合體，即17個省直醫(yī)院作為一組，推選一個組長單位、一個監(jiān)督單位，使用的藥品檔次比較高，省級醫(yī)院手術(shù)也復(fù)雜、病種也復(fù)雜，所以它的藥品使用目錄跟市縣的不一樣。安徽有16個市，市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成一個聯(lián)合體，即“16+1”。
首先是在省級進(jìn)行集中招標(biāo)采購，其價格和國家零售指導(dǎo)價相比有很大的降低，并將此中標(biāo)價格作為醫(yī)保支付參考價，然后“16+1”的聯(lián)合采購體確定藥品實際成交價格，簽訂規(guī)范購銷合同。即省級招標(biāo)是安徽省的準(zhǔn)入門檻，醫(yī)聯(lián)體是帶數(shù)量的，是醫(yī)院的門檻，1—7月，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)價與國家藥品零售指導(dǎo)價相比，節(jié)約費(fèi)用46.3億元。帶量采購又降15%左右，節(jié)約費(fèi)用約18.6億元。合計節(jié)約64.9億元。開展高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購和大型醫(yī)療設(shè)備集中采購。1—7月，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照掛網(wǎng)采購平均降幅16%測算，節(jié)約費(fèi)用2.9億元。15批次乙類大型設(shè)備降低采購成本30%以上。
推進(jìn)按病種付費(fèi)
安徽省成立縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理指導(dǎo)中心，遴選100個病種，在所有縣級醫(yī)院全面推開臨床路徑管理，將21種輔助用藥不納入表單，促進(jìn)醫(yī)院綜合考量治病成本，降低藥占比。2016年第1季度，75家縣級醫(yī)院臨床路徑病人占出院病人20.29%，藥占比下降9.69%，出院患者人均輔助用藥費(fèi)用下降18.57%，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降4.28%，醫(yī)患糾紛明顯減少。2016年在省內(nèi)67家三級醫(yī)院、227家二級以上醫(yī)院全面推開臨床路徑管理。
2014年推出53種疾病不輸液“負(fù)面清單”，醫(yī)院門診輸液率明顯下降，基層、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通大輸液金額占比持續(xù)下降，1-7月分別降為6.9%、1.6%。2015年7月，推出15種剖宮產(chǎn)手術(shù)“正面清單”，全省助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率從實施前的45.08%下降至0.46%。
開展村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)處方集試點病種129個，輸液率降至16.7%，抗生素二聯(lián)使用率降至6.5%，激素使用率降至2.1%，“三素一湯”現(xiàn)象明顯改善。
建立重點藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度，定期公布價格高、用量大、非治療輔助性藥品監(jiān)控目錄并進(jìn)行通報。1-7月，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購重點藥品金額占比4.1%，與公布前18.6%相比下降顯著；縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購金額占比11.6%，與公布前13.9%相比也有所下降。
逐步構(gòu)建分級診療新秩序
作為農(nóng)業(yè)大省，安徽針對省情實際。堅持以居民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)保資金杠桿作用，整合縣、鄉(xiāng)、村三級資源，明確三級功能定位，建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享的緊密型縣域醫(yī)共體，為縣域群眾提供預(yù)防—治療—康復(fù)，覆蓋全生命周期、連續(xù)、協(xié)同的全面健康管理。做到“三個強(qiáng)化”：強(qiáng)化轉(zhuǎn)診服務(wù)與技術(shù)幫扶，實現(xiàn)縣域分級診療；強(qiáng)化公共衛(wèi)生與慢病管理，減少疾病發(fā)生，延緩重病發(fā)展；強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與病人安全，改善居民就醫(yī)獲得感。“一個建立”：通過開展簽約服務(wù)，建立居民健康和醫(yī)保基金“雙守門人”制度，使有限衛(wèi)生資源最大限度發(fā)揮保護(hù)人民群眾健康的效益。2015年以來，共有兩批40個縣開展試點，覆蓋人口2891.5萬，占新農(nóng)合覆蓋人數(shù)的56.3%。今年上半年，試點縣住院總費(fèi)用減少6.38億元，新農(nóng)合資金支出減少4.02億元，農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)減輕2.36億元，次均住院費(fèi)用減少221元。首批15個、第二批25個試點縣縣外住院病人同比下降了11.87%、8.20%；縣內(nèi)住院病人同比提高了11.05%、12.13%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次同比增長了12.08%、4.83%。
建立兒科醫(yī)療聯(lián)合體，提升兒科整體服務(wù)水平，創(chuàng)新兒童醫(yī)療分級服務(wù)新模式。實施城市三級醫(yī)院門診限時限號制度，改善就醫(yī)體驗，引導(dǎo)患者分流。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療便民服務(wù)平臺。城市公立醫(yī)院門急診、出院服務(wù)量比例持續(xù)下降，基層服務(wù)量穩(wěn)步增長。取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)運(yùn)行活力。改革高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)，取消晉升副高英語論文要求。
在具體操作上，滁州市政協(xié)副主席、天長市市委書記金維加介紹道，在縣以下醫(yī)院無序競爭，病人無序就診，小病到大醫(yī)院，名醫(yī)看小病在過去普遍存在的，也導(dǎo)致了縣級人民醫(yī)院不愿意下轉(zhuǎn)病人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有能力接治病人。為了解決這一問題，我們在安徽省衛(wèi)計委的直接指導(dǎo)下，探索建立縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，簡稱“醫(yī)共體”，實現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、看病很方便。以市一級三家醫(yī)院分別與縣域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分別組建成三個醫(yī)療服務(wù)共同體，在這三個醫(yī)療服務(wù)共同體內(nèi)實現(xiàn)了資源整合、有序就診、有序服務(wù)。
醫(yī)共體的運(yùn)行機(jī)制用四句話來表述，就是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。基層首診就是居民發(fā)病以后可以選擇就近到基層的機(jī)構(gòu)，比如村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行診察，由全科醫(yī)師給出診療意見，如果需要轉(zhuǎn)診，通過醫(yī)共體的綠色通道，從鎮(zhèn)向市人民醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。有的在市人民醫(yī)院進(jìn)行治療后，病人到了康復(fù)期，向下轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院做康復(fù)期的治療，這就實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。去年市醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診了2668人次，這在過去不可想象的，縣醫(yī)院主動把病人向鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)，下級向上轉(zhuǎn)是1140人。急慢分治，就是根據(jù)患者的疾病情況、根據(jù)疾病譜、根據(jù)疾病不同的發(fā)病階段，引導(dǎo)患者到最適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療，防止過度醫(yī)療，也保證他有一個滿足個人需要的飽和治療。比如今年4月份我們有一個村里的患者，他感到身體不適，到村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室的村醫(yī)經(jīng)過診斷，發(fā)現(xiàn)患者頭暈、面黃、厭食的癥狀，把他的病癥通過微信信息群發(fā)展到醫(yī)共體的平臺上，市人民醫(yī)院的副主任醫(yī)師馬上告訴他，讓這個村醫(yī)介紹這個患者到鎮(zhèn)的衛(wèi)生院進(jìn)行肝功能的檢查。在鎮(zhèn)醫(yī)院肝功能檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，就趕緊通過綠色通道轉(zhuǎn)到了市人民醫(yī)院，最后診斷是急性肝炎。這就實現(xiàn)了急慢分治、上下轉(zhuǎn)診的互動。
上下聯(lián)動，在醫(yī)共體內(nèi)牽頭的是人民醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，有一個上對下指導(dǎo)功能，包括醫(yī)技指導(dǎo)、下級培訓(xùn)、多點職業(yè)、下去坐診。有一個鎮(zhèn)的患者突發(fā)腦梗塞，通過綠色通道轉(zhuǎn)到市人民醫(yī)院以后，經(jīng)過半個月的治療，患者進(jìn)入了康復(fù)期，我們及時把他轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，繼續(xù)接受治療。每周二下午會市人民醫(yī)院主任、副主任專門下去進(jìn)行巡診、查房、查看，經(jīng)過一段時間的治療，患者已經(jīng)可以下地活動了。這就讓患者的家人減少了到我們市區(qū)的陪護(hù)費(fèi)用、交通費(fèi)用、務(wù)工費(fèi)用，實現(xiàn)了患者少付費(fèi)、少跑路，還能治好病。
醫(yī)共體有一個至關(guān)重要的問題，怎么樣讓醫(yī)共體真正發(fā)揮作用，而不是形式上的虛擬的共同體。我們必須把醫(yī)共體建設(shè)成為利益的共同體、發(fā)展的共同體、責(zé)任共同體。把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費(fèi)打捆給每一個醫(yī)共體統(tǒng)籌管理，也包括對新農(nóng)合的基金在縣域醫(yī)共體內(nèi)實行按人頭預(yù)算支付管理，調(diào)動了醫(yī)共體的積極性。我市共三個醫(yī)共體，在醫(yī)共體內(nèi)如果新農(nóng)合基金最后有結(jié)余，會按照“631”的比例，讓市人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室共同分享這種結(jié)余，用于調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，用于發(fā)展。市人民醫(yī)院牽頭醫(yī)院也對醫(yī)共體內(nèi)的下級的村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)醫(yī)院有人才支持、人才培養(yǎng)、遠(yuǎn)程幫扶的職能，也實現(xiàn)了資源可共享，醫(yī)生往下走，基層強(qiáng)起來，我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力大幅度提高。
2015年滁州市里患者縣域就診率達(dá)到91.1%，在縣級是比較高的。天長市到揚(yáng)州市是50公里，到南京長江大橋75公里，在揚(yáng)州和南京有40多家三級以上醫(yī)院，所以我們病人向南京轉(zhuǎn)是常態(tài)，通過分級診療醫(yī)共體91%的患者留到縣域內(nèi)接受了恰當(dāng)而且飽和的服務(wù)。
實行分級轉(zhuǎn)診診療后患者的負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)保的基金減支，我有具體的數(shù)字。比如以手術(shù)治療闌尾炎為例，如果在我市里人民醫(yī)院治療，按病種費(fèi)用是3500元，如果到鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院治療是1500，這樣就可以節(jié)約2000元，患者減少了費(fèi)用負(fù)擔(dān)，基金也減少了支出，患者也不需要到市區(qū)陪護(hù)。所以，我們認(rèn)為醫(yī)共體是解決農(nóng)村基層分級診療途徑的一個有效模式，我們將在省衛(wèi)計委的直接指導(dǎo)下加大探索的力度。今年5月13號，國家衛(wèi)計委李斌同志專門到天長調(diào)研了這方面的工作，要求我們積極探索有中國特色的農(nóng)村分級診療制度。
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