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最近一種抗癌廉價(jià)藥的消失引起了社會(huì)廣泛關(guān)注。在這之前，也曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)一些廉價(jià)藥品逐漸淡出各大醫(yī)院銷(xiāo)售窗口。價(jià)格低廉、但療效顯著的“救命藥”消失，導(dǎo)致一些患者只能購(gòu)買(mǎi)價(jià)格高昂的藥品。與此同時(shí)，還有一些藥品大幅提高銷(xiāo)售價(jià)格，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為什么廉價(jià)藥品會(huì)消失？醫(yī)改如何切實(shí)降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)？記者為此采訪了國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員劉國(guó)恩教授。
要搞清楚藥品退出市場(chǎng)是因?yàn)楸旧頉](méi)有競(jìng)爭(zhēng)力，還是政府干預(yù)不當(dāng)
中國(guó)青年報(bào)：廉價(jià)藥品為什么會(huì)消失？
劉國(guó)恩：兩方面因素。
首先是社會(huì)發(fā)展因素。許多廉價(jià)藥品早年研發(fā)出來(lái)，在市場(chǎng)使用很多年。隨著新產(chǎn)品問(wèn)世、醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步，以及人們對(duì)藥品品質(zhì)、效果質(zhì)量要求的提升，這些藥品在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力越來(lái)越小，存在的價(jià)格優(yōu)勢(shì)也不再明顯。退市的一些藥品替代性比較強(qiáng)，且藥品本身效果不太好、副作用較大，藥品本身失去了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，企業(yè)難以維持正常經(jīng)營(yíng)，導(dǎo)致其退出歷史舞臺(tái)。幾十年前，藥品耗材、人工等各項(xiàng)公司運(yùn)行成本都很低，企業(yè)尚可生存，但在當(dāng)下新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，仍然保持低價(jià)，企業(yè)很難生存下去，所以退出市場(chǎng)、退出歷史舞臺(tái)是遲早要面對(duì)的、必然的問(wèn)題。
這是市場(chǎng)行為，也是合理的。事實(shí)上，任何產(chǎn)品、服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格都會(huì)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高。作為患者，也不應(yīng)該期待幾十年前的藥品價(jià)格水平維持不變，這是不合理的期望。
其次，政策因素。我們政府的有關(guān)部門(mén)，過(guò)去長(zhǎng)時(shí)間直接干預(yù)藥品的零售價(jià)格。像國(guó)家發(fā)改委定價(jià)是把成本作為定價(jià)基礎(chǔ)，而成本考量基于較早的信息，對(duì)這些藥品繼續(xù)生產(chǎn)和銷(xiāo)售所面臨的新的狀況很少考慮。在這期間，生產(chǎn)藥品的投入要素漲了許多倍，如工藝、原料、設(shè)備、人工等，而價(jià)格調(diào)整很多年進(jìn)行一次，沒(méi)能及時(shí)反映投入成本的上升，低價(jià)藥品陷入僵局。國(guó)營(yíng)企業(yè)尚可以靠國(guó)家支持、其他藥品的補(bǔ)貼生存，但是一些民營(yíng)企業(yè)已經(jīng)很難再支撐企業(yè)正常的流通運(yùn)轉(zhuǎn)。
還有一個(gè)因素是醫(yī)保的支付手段沒(méi)有到位。我們醫(yī)保沒(méi)有提供給大夫一種正面的激勵(lì)機(jī)制，使其在處方中多用價(jià)廉物美的藥品，造成藥品價(jià)格低廉也銷(xiāo)售不出去。這些藥品無(wú)法為病人正常使用，生產(chǎn)、銷(xiāo)售這些藥品的企業(yè)無(wú)法運(yùn)行，最終只好退出市場(chǎng)。藥品從技術(shù)層面上并沒(méi)有失去存在的價(jià)值，而大夫不愿意去開(kāi)，這說(shuō)明我們相關(guān)支付政策存在著扭曲的激勵(lì)機(jī)制。這是我們政策、改革應(yīng)該去解決，也可以解決的。
中國(guó)青年報(bào)：為何放開(kāi)藥品最高限價(jià)之后，還是有廉價(jià)藥在消失？
劉國(guó)恩：一些廉價(jià)藥由于價(jià)格管制不當(dāng)，造成人為價(jià)格管制低于生產(chǎn)成本，當(dāng)價(jià)格管制放開(kāi)后可能會(huì)逐步提高到合理的程度。但未來(lái)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)能否正常生產(chǎn)，取決于產(chǎn)品間的競(jìng)爭(zhēng)，如效果、價(jià)格等因素的比較。即最高限價(jià)放開(kāi)后廉價(jià)藥品的價(jià)格能不能回升、藥商能不能正常盈利，主要看產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)能力強(qiáng)不強(qiáng)。而且醫(yī)生處方不開(kāi)也會(huì)導(dǎo)致其退出市場(chǎng)。
中國(guó)青年報(bào)：如何應(yīng)對(duì)廉價(jià)藥消失的問(wèn)題？
劉國(guó)恩：解決問(wèn)題前，我們必須做一個(gè)區(qū)分，搞清楚藥品退出市場(chǎng)是因?yàn)楸旧頉](méi)有競(jìng)爭(zhēng)力、被更好的藥品替代，還是政府干預(yù)不當(dāng)所致。
如果是因?yàn)槭袌?chǎng)機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)出局而退出歷史舞臺(tái)，即有更好的產(chǎn)品取代，這是好現(xiàn)象。如果一些廉價(jià)藥在市場(chǎng)上還有價(jià)值，也沒(méi)有更好的替代品，而因?yàn)檎深A(yù)不當(dāng)，使企業(yè)不能正常生產(chǎn)和銷(xiāo)售而退出市場(chǎng)，這就是我們改革應(yīng)該解決的問(wèn)題。一般而言，政府應(yīng)該放開(kāi)價(jià)格管制，加大醫(yī)保支付的力度，使藥品流通回到有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。
有一類(lèi)藥品稱(chēng)作“孤兒藥”，即患者人群很小，生產(chǎn)這些藥品需要規(guī)模經(jīng)濟(jì)，但沒(méi)有這么大的消費(fèi)人群，就需要政府提供救助措施，如政府補(bǔ)貼購(gòu)買(mǎi)，或者指定為政府辦企業(yè)的工作任務(wù)，作為社會(huì)責(zé)任的義務(wù)。
一定要讓醫(yī)生有動(dòng)力去識(shí)別價(jià)廉物美的藥品
中國(guó)青年報(bào)：與廉價(jià)藥消失同時(shí)存在的一個(gè)現(xiàn)象，是一些藥品價(jià)格大幅上漲。藥價(jià)放開(kāi)后會(huì)不會(huì)加劇這種不合理漲價(jià)的隱患？
劉國(guó)恩：針對(duì)極具競(jìng)爭(zhēng)力的藥品，包括那些獨(dú)家藥品，當(dāng)放開(kāi)藥品零售限價(jià)管制，讓市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)配置的時(shí)候，由于效果、質(zhì)量、安全性都很高，替代產(chǎn)品少、競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)，老百姓認(rèn)可，那么其價(jià)格上升幅度肯定會(huì)高一些。
這時(shí)候，醫(yī)�？刭M(fèi)可以發(fā)揮更大作用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮很大的談判力度，代表著成百上千萬(wàn)人的需求。藥品價(jià)格太高，醫(yī)保支付目錄還可以進(jìn)行調(diào)控。對(duì)此，我們可基于大數(shù)據(jù)，圍繞高效、高質(zhì)量的藥品進(jìn)行合理談判，達(dá)成一個(gè)合理地支付標(biāo)準(zhǔn)，再納入到醫(yī)保支付范圍，作為醫(yī)保服務(wù)包的內(nèi)容。既可合理地控制藥品最高價(jià)格，又能讓老百姓享受優(yōu)質(zhì)藥品，這是政府、市場(chǎng)、醫(yī)保三者共同發(fā)揮作用的結(jié)果。
中國(guó)青年報(bào)：對(duì)于一些藥品換個(gè)包裝就價(jià)格猛漲的現(xiàn)象，您怎么看？
劉國(guó)恩：應(yīng)該由市場(chǎng)來(lái)解決這種瑣碎事情。換包裝、換規(guī)格，藥品千變?nèi)f化，只有大夫能識(shí)別。如果政府像過(guò)去一樣把管制干預(yù)壓在醫(yī)生頭上，傷害醫(yī)生積極性，沒(méi)有把醫(yī)生與患者利益結(jié)合，醫(yī)生不去為患者識(shí)別價(jià)廉物美的藥品，那么藥品改頭換面后，很可能是患者去承擔(dān)代價(jià)。如果政府把干預(yù)轉(zhuǎn)移到治療疾病的綜合效果上，大夫就有動(dòng)力積極性去識(shí)別處方最價(jià)廉物美的藥品，來(lái)獲得自己的利益，因?yàn)楣?jié)約的錢(qián)他自己可以獲得。一定要讓醫(yī)生有動(dòng)力去識(shí)別價(jià)廉物美的藥品，讓醫(yī)患二者利益結(jié)合。
醫(yī)�？砂醇膊》N類(lèi)、治療情況進(jìn)行支付
中國(guó)青年報(bào)：商務(wù)部發(fā)布的報(bào)告顯示藥品流通將進(jìn)入微利時(shí)代，原因是什么？
劉國(guó)恩：醫(yī)生需要接受長(zhǎng)期高等教育和專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，并提供存在高度風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。目前的行政事業(yè)單位工資管理很難體現(xiàn)其合理收入，制度缺陷必然導(dǎo)致其他補(bǔ)償渠道，以藥養(yǎng)醫(yī)即是其中主要形式之一，藥品流通費(fèi)用的相當(dāng)一部分充當(dāng)了這個(gè)角色。
要解決好這個(gè)問(wèn)題，必須有更好的制度安排。比如，像發(fā)達(dá)國(guó)家那樣，鼓勵(lì)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，通過(guò)發(fā)展廣闊的社區(qū)診所服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)保支付改革跟進(jìn)，既可以為老百姓提供方便的全科服務(wù)，又可顯著提高醫(yī)生的正常收入。藥品流通就變成一個(gè)越來(lái)越透明的體系，自然逐漸發(fā)展進(jìn)入到合理、微利的時(shí)代。
中國(guó)青年報(bào)：之前出現(xiàn)過(guò)一些地方政府在藥品招標(biāo)采購(gòu)中用各種措施讓藥企降低價(jià)格，您怎么看？
劉國(guó)恩：這實(shí)際上已經(jīng)變成很多地方藥品招標(biāo)采購(gòu)工作中的一個(gè)狀態(tài)。政府為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制，可能會(huì)加大對(duì)價(jià)格的管制，因此招標(biāo)采購(gòu)會(huì)壓低產(chǎn)品價(jià)格。招標(biāo)采購(gòu)本意是希望通過(guò)一個(gè)公開(kāi)透明的平臺(tái)讓藥品的質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行比拼，遴選出價(jià)廉物美的藥品。但是在實(shí)際操作過(guò)程中如果對(duì)藥品質(zhì)量和效果的衡量、把控不到位，會(huì)使一些品質(zhì)高、效果好的藥品出局。
很多藥品質(zhì)量和價(jià)格還是成正比的，招標(biāo)采購(gòu)帶來(lái)的壓力主要還是針對(duì)價(jià)格高的藥品，而不是廉價(jià)藥品。在招標(biāo)采購(gòu)時(shí)，要把藥品質(zhì)量、效果方面的差異量化，然后評(píng)比出更有優(yōu)勢(shì)的產(chǎn)品。但藥品質(zhì)量和效果的衡量又是非常復(fù)雜、很難精確的，政府在價(jià)格比較上進(jìn)行重點(diǎn)管理很難完成。一般可能只能根據(jù)以往臨床的一些相關(guān)資料獲得的平均效果來(lái)判斷，這是很粗略的。而且負(fù)責(zé)評(píng)判的專(zhuān)家精力和人手有限，獲得非�？茖W(xué)的結(jié)果是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。所以，政府想在價(jià)格比較上進(jìn)行統(tǒng)一重點(diǎn)管理，是很難完成的。
中國(guó)青年報(bào)：您對(duì)當(dāng)前醫(yī)改有什么建議？
劉國(guó)恩：首先，醫(yī)保支付手段應(yīng)更多放在具有正向激勵(lì)的服務(wù)包上，即政府把干預(yù)的重點(diǎn)逐步從干預(yù)包括藥品在內(nèi)的投入要素，如耗材、器械、藥品設(shè)備的使用等，后移到醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果上，甚至是人群健康的層面，把投入要素微觀層面的管理更多地留給服務(wù)提供主體。比如醫(yī)�？砂醇膊》N類(lèi)、治療情況進(jìn)行支付，根據(jù)大夫提供的服務(wù)治療效果來(lái)加大支付力度，調(diào)動(dòng)醫(yī)患雙方積極性，去尋求盡可能把病治好而耗資少的方法，這樣醫(yī)生在可選的藥品范圍內(nèi)會(huì)更有動(dòng)力去使用價(jià)廉物美的藥品。這種政策也可能會(huì)有一些問(wèn)題，但相較于注重前端，問(wèn)題要小得多。
其次，讓上游下游的醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)。讓廣大醫(yī)生能走出大醫(yī)院這個(gè)象牙塔，親手織起便民醫(yī)療的社會(huì)診所網(wǎng)絡(luò)，讓感冒、發(fā)燒、拉肚子等一般性普通疾病，不用跑大醫(yī)院就可以在自己的社區(qū)獲得方便放心的服務(wù)。醫(yī)院人太多并不是住院病人、急癥病人多，而是常規(guī)門(mén)診病人太多。在發(fā)達(dá)國(guó)家，人們都會(huì)第一時(shí)間去周邊診所先看病，而不是首先找大醫(yī)院。我們國(guó)人這種凡病就跑大醫(yī)院的行為和意識(shí)主要還是制度所致。
簡(jiǎn)而言之，我國(guó)醫(yī)改成功與否，關(guān)鍵在于醫(yī)保部門(mén)如何有效配置和合理支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，即支付重點(diǎn)是放在前端投入要素層面，還是放在后端醫(yī)療服務(wù)的效果產(chǎn)出層面。如果重點(diǎn)放在前端，很難協(xié)調(diào)醫(yī)患利益，二者是對(duì)立的關(guān)系；放在后端，就會(huì)更好地協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者的利益，這是關(guān)鍵所在。目前來(lái)看，各地還在進(jìn)行的政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，沒(méi)有調(diào)動(dòng)、發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)主體正向的能動(dòng)性、積極性，所以效果欠佳，問(wèn)題非常多。希望這是過(guò)渡性的暫時(shí)措施，不要再作為國(guó)家醫(yī)改政策的重點(diǎn)，更不要成為地方政府長(zhǎng)期實(shí)施的手段。
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