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公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。目前，全國各地分布著約6800家城市公立醫(yī)院。2013年，公立醫(yī)院床位數(shù)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總床位數(shù)的87.8%，入院人數(shù)占64.1%，診療人次數(shù)為33.6%。公立醫(yī)院運營布局、服務(wù)、規(guī)范，直接關(guān)系到公眾的生命健康和就醫(yī)感受，深化醫(yī)改要解決的“看病難、看病貴”問題也主要集中在公立醫(yī)院系統(tǒng)。
然而，我國城市公立醫(yī)院公益性和非營利特征越來越弱化，逐利動機日益突出。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立表示，城市公立醫(yī)院發(fā)展的主要資金依靠服務(wù)收費、藥品銷售加成，政府財政撥款不到10%。為了自存發(fā)展，公立醫(yī)院開不必要的大處方、大檢查，逐利行為愈演愈烈，背離了政府辦公立醫(yī)院的宗旨。糾正公立醫(yī)院的扭曲行為、讓公立醫(yī)院真正擔(dān)當(dāng)起社會責(zé)任成為整個醫(yī)改的重中之重。
劉遠立認(rèn)為，此次城市公立醫(yī)院改革就是改革制約公立醫(yī)院發(fā)揮正常社會責(zé)任的體制、機制，讓公立醫(yī)院提供的服務(wù)變得更加公平可及，群眾受益。
城市公立醫(yī)院改革要維護公立醫(yī)院的公益性。然而，如何維持公益性?
劉遠立認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)要符合“公理”“公立”原則。公益性就是將有用的醫(yī)療資源服務(wù)讓需要的群眾公平受益，就是說醫(yī)療服務(wù)項目一定要有科學(xué)依據(jù)，真正有用。他說：“臨床使用非必須的藥就不符合公理，不符合公益性的最基本原則。醫(yī)療服務(wù)資源應(yīng)‘按需分配’，按照病人支付能力大小分配資源顯然是不公平的�！�
《指導(dǎo)意見》再次重申了公立醫(yī)院改革的三個核心目標(biāo)和策略：“維護公益性，調(diào)動積極性，保障可持續(xù)”。三者環(huán)環(huán)相扣，維護公益性不能靠犧牲公立醫(yī)院及其從業(yè)者的利益實現(xiàn)，必須建立起符合行業(yè)特點、體現(xiàn)勞動價值的人事薪酬制度等手段調(diào)動從業(yè)者參與醫(yī)改的積極性。因此，調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員積極性是維護公益性的必要條件。與此同時，由于維護公益性和調(diào)動積極性受成本、資源所限，所以，如同任何改革措施一樣，公立醫(yī)院的改革也要考慮可持續(xù)性的問題，避免掉進以政府財政“債臺高筑、難以為繼”為突出表現(xiàn)的“福利社會”的陷阱。
2010年起，我國在17個城市啟動了公立醫(yī)院改革試點，2014年試點城市擴大到34個，今年改革試點城市將增加到100個，2017年將全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革。
合理補償機制
此次醫(yī)改的首要問題是“破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制”�！吨笇�(dǎo)意見》稱，將建立公立醫(yī)院新機制，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，落實政府投入，發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用。公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成、政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。
在已經(jīng)開始城市公立醫(yī)院改革的試點醫(yī)院中，各地都對合理補償進行了一些探索。中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤指出，這個方向、路徑正確，但同時要注重與服務(wù)價格、財政投入、支付方式、績效考核等改革措施相銜接、相配套;要注重總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、合理控制成本，保證醫(yī)院的有序運營;要注重完善診療規(guī)范和臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)藥費用不合理增長。
饒克勤認(rèn)為，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制后，建立起“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新機制”的核心是“建立合理的公立醫(yī)院籌資政策”。
饒克勤說：“關(guān)鍵是政府要切實履行投入責(zé)任�！惫⑨t(yī)院是政府主辦的，政府是公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體。政府對公立醫(yī)院投入多寡，反映了公立醫(yī)院公益性的大小。從國際經(jīng)驗上看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不適合全部依靠市場調(diào)節(jié)。一些“因病致貧、因病返貧”或“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，只有政府加快醫(yī)療保障制度建設(shè)，爭取“大病”全覆蓋，才有可能解決、矯正衛(wèi)生領(lǐng)域的市場缺陷。
破除以藥養(yǎng)醫(yī)后，要適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品和醫(yī)用耗材費用。以前，我國醫(yī)療服務(wù)價格按邊際成本定價，醫(yī)療服務(wù)收費很低，藥品和醫(yī)療器械價格高，再加上按醫(yī)療項目、按藥品加成付費、工資和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤，這些制度設(shè)計導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制系統(tǒng)性扭曲。
城市公立醫(yī)院試點改革中，重點強調(diào)取消藥品加成、降低藥品、大型設(shè)備診療價格的同時，提升醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項目價格，體現(xiàn)全社會對生命、對醫(yī)務(wù)人員勞動價值的尊重。
建立科學(xué)支付制度
科學(xué)支付制度是公立醫(yī)院激勵機制的重要一環(huán)。 《指導(dǎo)意見》中提出“深化醫(yī)保支付方式改革”。
饒克勤告訴科技日報記者，目前世界上醫(yī)療主要有三種支付方式：按項目付費——這種支付方式，財務(wù)風(fēng)險基本上由購買方承擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)提供方會盡量多提供價格相對高的項目，甚至是不必要的服務(wù)。總額預(yù)付——財務(wù)風(fēng)險都轉(zhuǎn)移到了服務(wù)的提供方。這時候，服務(wù)提供方就會有最大動力節(jié)約成本，甚至出現(xiàn)“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問題。 按疾病診斷相關(guān)組付費(DRGs)——這是一種有條件的預(yù)付制，財務(wù)風(fēng)險由服務(wù)的提供方和購買方共同承擔(dān)。
《指導(dǎo)意見》提出，今后公立醫(yī)院要建立以按病種付費為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。同時，“鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式”。
饒克勤認(rèn)為，抓住支付制度改革就是牽住了整個醫(yī)改的“牛鼻子”，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，一系列的公立醫(yī)院改革措施才能奏效。
“支付制度改革非常復(fù)雜，很難指望靠地方的自發(fā)性實驗來完成，必須當(dāng)成一個全國性的重大公共產(chǎn)品由中央政府調(diào)動最優(yōu)質(zhì)的智力資源來研發(fā)、攻關(guān)和提供。”饒克勤說，“我們建議國家設(shè)立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經(jīng)驗、緊密結(jié)合國情的基礎(chǔ)上，積極大膽探索基于規(guī)范化的臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)、以激勵為核心、具有中國特色的一整套醫(yī)療服務(wù)支付制度，并拿出在不同地區(qū)實施支付制度改革的、可操作性強的指導(dǎo)性意見。 |
